2009年11月，南京市儿童医院发生一起患儿死亡的严重医疗安全事件。卫生部立即责成江苏省卫生厅查清事实，依法严肃处理有关责任人。

　　卫生部通报指出，调查结果显示，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题：一是相关医务人员责任心不强。主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，并采取相应的救治措施。耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救。

　　二是医疗安全核心制度执行不严。该院会诊制度、交接班制度、分级护理制度等医疗安全核心制度执行不严。主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液。

　　三是事件处置不力。事件发生后，南京市儿童医院未及时查清并如实公布事件真相，初次新闻通气会的部分通报内容与事实不符，造成不良社会影响。

　　卫生部强调，各级卫生行政部门和医疗机构要将医疗质量安全管理作为医疗工作的重中之重，坚决遏制医疗安全事件抬头趋势，确保医疗质量和医疗安全，切实保护人民群众的健康权益。